【转发】阿拉善盟民政局关于印发2023年度阿拉善盟老年人意外伤害保险实施方案的通知

各旗民政局、乌兰布和生态沙产业示范区疾病预防控制局、孪井滩生态移民示范区社会事务局:

现将《2023 年度阿拉善盟老年人意外伤害保险 实施方案》印发给你们,请结合本地实际抓好落实。

(联系人： 娜仁陶格图格， 联系电话： 0483-8771233 )

附件：

1:阿拉善盟老年人意外伤害保险实施方案

阿拉善盟民政局

2023 年 5 月 31  日

附件 1

2023 年度阿拉善盟老年人意外伤害保险实施方案

为认真贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》 《内蒙古自治区关于开展老年人意外伤害保险工作的指导 意见》(内老龄办〔2017〕 1 号) 精神，根据内蒙古自治区 老龄工作委员会办公室、 民政厅《关于印发 “内蒙古自治区 老年人意外伤害保险实施方案”的通知》( 内老龄办发〔2018〕 2 号 )、《关于进一步做好老年人意外伤害保险工作的通知》 (内民政发〔2021〕2 号 )、《关于落实自治区党委巡视组有 关老年人意外伤害保险项目整改要求的通知》要求，经阿拉 善盟民政局党组会议研究决定，继续开展老年人意外伤害保 险工作，以提高老年人及其家庭抗风险能力，减少老年人因 意外伤害引发的矛盾和纠纷，促进社会和谐稳定。

一、工作目标

进一步完善政府引导、市场运作、体现公益、投保自愿 相结合的老年人意外伤害保险制度，充分调动保险业各类市 场主体的积极性，形成平等参与、有序竞争、优胜劣汰的市 场运行机制，开展 60 周岁(含) 以上老年人意外伤害保险 统保工作。鼓励保险公司切实加强保险产品创新、不断优化 保险产品设计，开发多种形式的老年人意外伤害保险险种，提高保险责任范围，为老年人提供价格优惠、保障全面、简 便易行、高效优质的老年人意外伤害保险服务。

二、主要内容

(一)保险方案

1.参保条件：被保险人为具有阿拉善盟户籍，截止 2023 年 4 月 30  日前已年满 60 周岁 (含) 及以上的老年人、2023 年 5 月 1  日-2024 年 4 月 30  日(含) 期间即将年满 60 周岁 (含)以上的老年人，但出险时需满60周岁(含)。

2.保险责任：被保险人在全国范围内 (港、澳、台除外 ) 遭受意外伤害导致身故、伤残或入院治疗，由保险人向被保 险人依据保险合同及本协议的约定给付意外身故保险金、意 外伤残保险金或意外医疗保险金。意外伤害包括户内外及公 共场所发生的意外伤害 (如磕碰、高空坠物、走路摔倒、电 击、溺水等 ) 以及乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住 养老院、外出旅游、正常生产活动过程中发生的意外伤害等。

3.保险金额：总保额 25000 元/人，其中意外伤害身故 和伤残保险金 20000 元， 意外伤害医疗(包括门诊和住院 ) 5000 元。

4.保险费：15 元/人/年

5.保险期间：2023 年 5 月 1  日至 2024 年 4 月 30  日止。

6.保险人及承保地区：中华联合财产保险股份有限公司阿拉 善盟中心支公司：承保阿拉善左旗地区 60 周岁(含) 以上 老年人意外伤害保险；中国太平洋财产保险股份有限公司阿拉善中心支公司： 承保阿拉善右旗、额济纳旗、阿拉善高新技术产业开发区、 孪井滩生态移民示范区 、乌兰布和生态沙产业示范区的 60 周岁(含) 以上老年人意外伤害保险。

(二)保费构成及缴纳方式

1 .保费构成：

( 1 ) 自治区、盟级政府(在自治区补贴资金外，其余 资金由返还盟本级福彩公益金全额支付) 出资 15 元为所有 符合条件参保对象购买 1 份老年人意外伤害保险。

( 2 ) 根据老年人意愿也可个人全额出资购买最多 3 份 该意外伤害保险产品。

2 .缴纳方式：

( 1 ) 政府统保人员保险费， 由阿拉善盟民政局依据公 安部门提供的 2022 年末 60 周岁 (含) 以上户籍老年人数为 基数，与承保机构以不记名方式办理投保手续。

( 2 ) 被保险人在政府统筹基础上个人出资购买的该意 外伤害保险产品， 由被保险人与承保机构直接办理投保手 续。

( 3 ) 政府统保人员由于政策变化及其它客观原因出现 保费缴纳延误时，承保机构不得断保，但阿拉善盟民政局须 在保险合同到期后 1 个月内缴纳保费。

(三) 赔付方案

1 .意外伤害医疗保险金赔付

( 1 ) 意外医疗门、急诊部分，被保险人遭受意外伤害， 并因该意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构门、急诊诊 疗，对被保险人发生的符合基本医疗保险给付范围的门、急 诊医疗费用予以给付意外医疗门、急诊部分保险金。保险人 对于每次事故的医疗门、急诊费用，扣除 100 元免赔额后， 给予全额报销，累计给付金额达到保险保障金额时，本保险 期间内的该项保险责任终止。

( 2 ) 意外医疗住院部分，被保险人遭受意外伤害，并 因该意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构住院诊疗，因住 院发生的医疗费用在基本医保、大病保险等其他保险机构报 销后不为零的剩余合理费用 (符合自治区医保目录) ，予以 给付意外医疗住院部分保险金。保险人对于每次事故的医疗 住院费用，在扣除 200 元免赔额后，给予全额报销，累计给 付金额达到保障金额时，本保险期间内的该项保险责任终 止。

2 .意外伤残身故和伤残保险金赔付

( 1 )意外伤害身故保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤 害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险 金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保 险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后 经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付意外伤害身 故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30 日内退还保险人 给付的意外伤害身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条第 ( 二 ) 款约定的意 外伤害伤残保险金的，意外伤害身故保险金应扣除已给付的 保险金。

( 2 )意外伤害伤残保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤 害发生之日起180日内因该意外伤害造成伤残，并符合《人 身保险伤残评定标准及代码》( JR/T 0083-2013 ) ( 由原中国 保险监督管理委员会发布，保监发 ﹝ 2014 〕6号) (简称《评 定标准及代码》) 所列伤残条目，保险人按《评定标准及代 码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付意外伤害 伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情 况进行伤残评定， 并据此给付意外伤害伤残保险金。

A.与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例 分为十档， 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%， 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差 10%。

B.被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残

时，保险人根据《评定标准及代码》规定的多处伤残评定原 则给付意外伤害伤残保险金。

C. 被保险人如在本次意外伤害之前已有伤残，保险人按 合并后的伤残程度在《评定标准及代码》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有伤残程度在《评定标准及代码》中所对 应伤残等级的给付比例， 给付意外伤害伤残保险金。

(四)理赔处理

1 .理赔流程

保险公司标准的理赔流程包括报案受理、接案受理、处 理、审批和结案五个环节。

2 .索赔报案

当发生保险事故时， 以电话方式进行报案，拨打保险公 司客户服务专线或拨打属地服务人员的电话，接受理赔指 引。

3 .理赔资料

出险人身份证明原件、复印件； 医疗费用发票原件或复 印件、费用清单；住院完整病历和出院小结；诊断证明；意 外事故证明(交通事故、自然灾害 )；被保险人的银行账户 复印件。被保险人因意外伤害造成身故时，受益人可持相关 材料办理理赔。

4 .理赔时效

对于实事清楚、材料齐备的案件，简易案件 2 天结案、 常规案件 3 天结案，结案后 5 — 10 个工作日内赔款到账。

5.伤残鉴定

被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束

后， 由二级 (含) 以上医院或投保人和保险人双方均认可的 其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若保险人和投保人有一方对伤残程度的认定有异 议， 则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。

6.特殊情况处理

被保险人在同一保险年度内出现 2 次以上的意外，均可 申请理赔，但同一意外造成的同一伤害所产生的费用不进行 重复理赔。

(五)理赔服务

1 .保险人必须严格履行投标承诺的所有条款，不得在办 理政府购买保险项目的同时向老年人搭车推介、销售其他保 险产品。

2 .保险人必须独立完成服务内容，不得分包、转包，不 得随意调整，如果特殊原因需要终止、撤销、变更和延期的， 需报投保人 ( 阿拉善盟民政局，下同 ) 审查同意后方可实施。

3 .每个保险年度开始前期，保险人要在所承保区域范围 的广播、电视、微信、网络等媒体以及苏木镇 (街道) 、嘎 查 (社区) 等进行老年人意外伤害保险服务项目宣传，让全 社会充分了解此项工作的主要内容和办理流程，提高全社会 参与的积极性。宣传工作要实事求是，客观真实，要直达社 区，使老年人咨询或办理更加便捷。并将宣传情况及相关资 料报投保人。

4 .保险人须向被保险人发放保险卡，在保险卡中注明报 险电话、报险时限及保险到期时间等老年人须知的内容，保 险卡内容须经投保人审核后发放；保险人需设立理赔短信通知服务、理赔类微信查询服务及团体客户服务系统的查询方 式。

5 .保险人每季度首月5日前向投保人及承保区域属地民 政部门报送截至上一季度末的承保、理赔服务 (含理赔人员 清册)及宣传推广等工作情况。

6 .保险人需要提供 24 小时属地服务人员的咨询服务， 需要设立投诉受理专线并在公司前台设置老年人投诉受理 席，优先受理老年人意外伤害保险投诉事宜，及时听取被保 险人的诉求并解决相关矛盾问题。

7 .投保人与保险人双方建立联系机制，通过定期及不定 期召开联席会议通报理赔与服务情况，并就有关问题进行沟 通与协商。

8 .保险人须建立老年人意外伤害保险项目服务组，以提 供属地日常化服务，并以 “附表”的形式向投保人提供相应 的机构组织表。

9 .被保险人发生属于保险责任范围内的意外伤害时，被 保险人可在事故发生后通知所在地的保险人的任意分支机 构。

10 .对确定属于保险责任的理赔案件，所在地保险人的 分支机构收到齐备的理赔申请资料后，10日内履行给付保险 金的义务。

(六)监督管理

1 .甲方对乙方的承保工作全程监督，如乙方出现理赔侵

权、未履行宣传义务等服务不达标情况， 甲方可追究乙方责 任。如出现重大保险违约事件， 甲方可单方面解除合同，并 依法追究乙方法律责任， 一切后果损失由乙方承担。

2 .甲方引进保险经纪专业机构，对乙方的保险产品、服 务流程和服务质量等定期进行综合评估 (评估费用由乙方承 担) 。对群众满意度高、服务评价好、评估结果优秀的承保 机构，甲方在下一年度政府采购过程中可优先续签或作为加 分因素考虑；对老年人投诉率高的承保机构督促整改；对评 估不合格的承保机构， 甲方可单方面解除合同，下一年度不 得承接老年人意外伤害保险项目。

3 .保险人必须严格执行承保规定，若在保险年度出现虚 报、骗保、套保等情况，投保人在本保险年度结束后，可取 消保险合同，并采取惩罚措施。

(七)违约责任

被保险人受到保险合同责任范围内的伤害后向保险人 申请保险赔偿，保险人未按照本合同约定为被保险人赔付相 应费用的，每逾期一日，保险人应向投保人支付应赔付金额 1%的违约金，逾期超过十五日以上仍未向被保险人赔付相应 费用的，投保人有权要求保险人承担应赔付金额5%的违约 金，违约金不足以弥补被保险人损失的，保险人应承担被保 险人由此造成的全部直接及间接损失。

(八)争议解决

合作双方发生有关保险争议时，可通过协商解决；协商

不成的，双方可以向投保人住所地有管辖权的人民法院提起 诉讼。

三、工作要求

(一) 各旗区民政部门要充分利用各类媒体手段和城乡 社区等各类宣传平台,面向全社会开展形式多样的老年人意 外伤害保险宣传活动。一是拓宽宣传途径和方式。充分发挥 好报刊杂志、电视、网络、微信、微博等媒体的综合传播功 能，积极策划微联动、微直播、随手拍等互动性、参与性强 的活动，形式多样、生动活泼地展示当地老年人意外伤害保 险项目实施情况，形成广泛的社会影响，营造良好的舆论氛 围。充分利用现有的宣传牌公共交通工具、LED 广告屏、灯 箱、黑板报等宣传工具，以苏木乡镇(街道办事处)、嘎查(社 区)为重点，制作悬挂宣传标语，广泛宣传老年人意外伤害 保险项目，进一步提升当地人民对老年人意外伤害保险的知 晓率，让政府的普惠政策落实落细。二是进一步普及老年人 意外伤害保险知识。引导社会公众特别是老年人正确认识意 外伤害保险，增强风险防范意识。广泛宣传老年人意外伤害 保险的被保险人、保险责任范围、资金来源和投保流程等主 要内容，使老年人意外伤害保险方案家喻户晓，切实提高全 社会参与的积极性。

(二 ) 各旗区民政部门要与属地承保公司加强协调沟 通，及时跟进和掌握本地区老年人参保情况及出险、理赔情 况；工作推进中出现的新情况、新问题及时向阿拉善盟民政 局汇报。

政策解读：2023年度阿拉善盟老年人意外伤害保险政策解读